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无精子症

admin 发表于 2017-11-2 12:18:50 | 0 条回复 | 121 次浏览

    检查精液常规,连续2〜3次(离心沉淀涂片),均未发现 精子者,即为无精子症。很多患者除无精子引起不育外,既无 有关病史可循,又无任何症状体征,性生活也一如常人,故多 在婚后不育精液检査时发现。部分患者既往可有腮腺炎性睾丸 炎、外伤性睾丸萎缩病史;或有前列腺炎、精囊、附睾、睾丸 等生殖系统炎症或结核病史;或有长期的放射线、化学药物、 高温,粗制棉油接触和服用史,或伴有精索静脉曲张。该症是 男性不育症中一种较为常见的原因。发病率约占男性不育症的 6%〜10%,造成无精子症的原因概括起来有两大类,一是睾 丸生精细胞萎缩、退化,不能产生精子,二是输精管道阻塞。 无精子症是男性不育症中的难症。中医学中没有“无精子症”的病名,相当于“无子”、“绝 孕”、“不育”等病。其常见证型有肾虚证、肝郁证和撫热证。 无精子症属男性不育症中的疑难重症,短期内难获痊愈。其 中,先天性输精管阙如,睾丸生精功能障碍等为不可逆的无精 子症,无论中医还是西医,至今都无有效治法。对输精管道阻塞性无精子症及査不到明显发病原因的特发性无精子症,尚有 治疗成功的个案。

1、病源要素
   
.西医认为,无精子症的最常见病因是睾丸的生精功能障 碍。如Klinefelter综合征、两性畸形等;先天性无睾、双侧 隐睾(天宦)、生殖细胞发育不全等;性腺功能低下、肾上腺 皮质功能亢进、甲状腺功能减退、雄激素过多、雌激素过多 等;温热长期刺激、维生素缺乏、放射性照射等;如腮腺炎性 睾丸炎等;细胞毒性抗肿瘤药物等及严重的精索静脉曲张等。其次是输精管道阻塞。即睾丸有正常的生精功能,但由于 输精管道的梗阻,精子不能排出体外,故又称梗阻性无精子 症。如常见的附睾头的位置异常而附睾体、尾明显萎缩,附睾 管的完全闭锁,输精管的畸形及输精管或精囊的阙如;淋病是 附辜管阻塞中最主要的原因,结核也可以使附睾完全破坏,炎 症引起的阻塞常位于附睾远端及输精管内,可以是局限性的, 也可以弥漫性的,并可引起泌尿系感染与后尿道的后天性改 变;附睾囊肿可以压迫附睾管而引起阻塞或生殖道远端因畸 形、阻塞或萎缩而形成的囊性改变亦可引起输精管道梗阻;隐 睾或疝修补手术时,由于技术不当钳夹或撕裂输精管或附睾, 疤痕形成可以造成阻塞等。
中医认为,本病责之于虚。《灵枢•五音五味》最早描述 了男子先天性外生殖器或睾丸缺陷及第二性征发育不全的“天 宦”特征和病因:“其有天宦者,未尝被伤,不脱于血,然其 须不生,其何故也?岐伯曰:此天之所不足也,其冲任不盛, 宗筋不成,有气无血,唇不荣,故须不生。”或由于先天不足、 禀赋薄弱,肾精亏损,肾气不充,以致发育不良,肾子体小或 阙如;或由于后天失调,恣情纵欲,房事太过,而致肾精亏 损,生殖之精不生;或大病久病,脾失运化,精血乏源。临床 亦有实证者,或其人饮食不洁,湿热内生,湿热壅盛,瘀阻睾丸,闭塞精道;或其人先患痄腮,少阳之疫毒下流厥阴,而成 “子痈”(腮腺炎性睾丸炎),子痈虽愈,余毒留恋,精虫难生; 或其人肝气不舒,疏泄失常,气机失和,奇经血瘀,精道痹 阻,精虫难出。总之,本症的病因可概括为虚、瘀、毒。所谓 虚是指肾阴阳俱虚,肾精亏虚,或脾胃虚弱,气血化生不足; 疲则是指痰湿、寒积等结于精道,瘀血内阻;毒是指疫毒、热 毒浸淫肾子而精不生。病机为肾精亏损,生殖之精难生;或精 道阻塞,精阻难出。

2、诊查要点
   
.1. 本病的诊断主要靠精液的常规分析,凡连续2〜3次精 液离心沉淀后仍查不到精子者,便可以诊断为本症。2. 无精子症应当与无精症进行区别,无精症是指射精时 无精液排出(排除逆行射精),而无精子症则是指精液中没有
精子。
3. 无精子的诊断按其病因可分为两大类:一种是睾丸生 精功能障碍性无精子症,一种是梗阻性无精子症。前者是指睾 丸生精细胞萎缩、退化,不能产生精子,后者睾丸有正常的生 精功能,但由于输精管道的梗阻,精子不能排出。两者的鉴别 对预后的判断及治疗方法的选择有十分重要的意义。
4. 临床应详细采集病史,主要应询问青春期到来之后, 是否发生过睾丸疼痛(特别是腮腺炎性睾丸炎)、结核及持续 高热。还应进行睾丸、附睾及输精管局部的检查,观察有无睾 丸发育不良、睾丸萎缩、附睾结节及输精管囊肿等情况。进行 血液染色体、精子发生基因、内分泌的检测、精浆果糖、卡尼 汀的测定。
5. 另外,彩超、精道造影特别是睾丸活检能为本症的诊 断以及病因鉴别提供有力的依据。
3、治疗要领
   
.本病首先明辨虚实。无精子症以虚证多见,虚为肾虚精竭,实为邪阻精窍,肝郁阻络;此外,尚有虚实夹杂之证。其 次,当辨明病因,虚者有肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳俱虚及脾肾 两虚,实者有气滞、瘀血、湿热及疫毒。只有弄清病因,才能 使治疗具有针对性。针对主要病机,治疗以补肾生精、疏通精道为原则。肾阳 虚者当温补肾阳,肾阴虚者则补肾添精。气滞血瘀者当疏肝通 络,活血化瘀;湿热蕴结,瘀热内结者,则须清利湿热,活血 化瘀;瘟毒之邪下注者,当清热解毒。
1. 肾虚者,精液中无精子,婚后不育,并见睾丸偏小, 或大小正常而质地偏软,有的无任何不适,有的伴有性欲减 退,或阳痿早泄、腰膝酸软,头晕耳鸣,面色少华,失眠心 悸,自汗盗汗,脉细,舌红或淡,苔薄白,中有裂纹。治宜补 肾填精。方用聚精汤加减。处方:熟地黄12g,沙苑子l0g, 人参6g,鱼膘胶12g,当归、白芍、制首乌各12g,黄精15g, 山萸肉12g,菟丝子10g,鹿萁9g,甘草5g。
2. 肝郁者,精液中无精子,婚后不育,伴胸闷胁痛,少 腹、会阴部胀痛不适,射精时茎中刺痛,睾丸疼痛,或可扪及 结节,或精索静脉曲张成团,自觉下坠,或输精管呈条索状改 变,扪之有结节,舌黯红或紫,脉沉细涩。治宜疏肝通络,活 血化瘀。方用少腹逐瘀汤加减。处方:小茴香6g,干姜3g, 延胡索、炙乳香、制没药各12g,当归10g,肉桂3g,赤芍、 白芍各l0g,蒲黄、五灵脂各l0g,路路通15g,王不留行 30g,穿山甲l0g。
3. 疲热者,精液检查除无精子外,常有较多脓细胞,形 体壮实,面色红润,睾丸大小正常,性欲正常或亢进,腰部、 会阴部或睾丸胀痛,或小便色黄如淋,或尿末滴白,或尿后余 沥不尽,舌红有瘀点,苔薄黄,脉滑数或涩。治宜化瘀清热, 通利精道。方用红白皂龙汤加减。处方:红花9g,白毛夏枯 草l0g,皂角刺12g,干地龙10g,车前子、泽泻、泽兰各l0g,金银花、蒲公英各15g,牛膝log,赤芍、香附各10g, 黄芩9g,黄柏6g。

4、防护要略
    .1. 取样时须防止将尿液作为精液送检,而做出无精子的错误报告。
2. 饮食有节,不吃棉軒油,不宜多食辛辣厚味、戒烟酒。 进食高蛋白食物,尤以血肉有情之品为尚,如雀卵、鸡蛋、鹌 鹑蛋、乌骨鸡、动物内脏等。
3. 禁欲0.5〜1年。
4. 做好夫妻双方的思想工作,耐心服药。
5. 必要时在双方同意,配偶妇检正常的情况下,可行人 工授精法,解决不育问题。
6. 避免不良因素的刺激,如放射线、高温、紧身牛仔
裤等。
7. 预防和治疗腿腺炎。
5、病案举例
    .案例1张某,33岁,工人。
婚后6年不育,1982年7月5日精液检查结果:无精子。 睾丸偏小,无明显不适,失眠多梦,脉细,舌苔薄白。治以补 益肾精。药用:熟地黄12g,沙苑子10g,党参10g,鱼鳔胶 l0g,紫河车l0g,当归l0g,白芍l0g,制首乌l0g,炙黄芪、 炙黄精各l0g,山萸肉l0g,菟丝子l0g,五味子l0g,鹿角胶 l0g。服药1个月后,精液复査:精液数为1.1亿/ml,活动率 80%,女方于1982年9月受孕,次年6月生一男儿。
[按]现鱼鳔胶、紫河车货源不足,但其临床疗效确实不 同凡响。
案例2
魏某,29岁,1981年10月13日初诊。已婚5年不育,曾到北京某医院泌尿科就诊,经检查生殖 器无异常,爱人无妇科疾患,精液常规报告未发现精子,曾服 五子衍宗丸、龟灵集未能见效。面色微黯,阴囊湿冷,舌质黯 红,苔薄白,脉来沉涩。此病气滞血瘀,精道受阻。治以理气 化振,兼以补肾。药用:香附12g,桃仁10g,红花lGg,穿 山甲6g,小茴香10g,干姜10g,沙苑子10g,熟地黄12g, 怀山药18g,淫羊藿15g,菟丝子15g,甘草9g。药进7剂, 自觉阴囊湿冷好转。又服12剂,精液常规检查,整个视野19 个精子,无活动力,故守原方加减,坚持治疗8个月,精子活 动率62%,精子数0.61亿/ml,活动力正常,其妻子1983年 1月生一男婴。
[按]无精子症西医分为梗阻性与非梗阻性。治疗难度很 大,大多效果不理想。少数幸运者,也非一时半刻可能奏效, 多数论年,甚至数年者。
案例3
郭某,33岁。1990年6月5日初诊。
右侧睾丸挫伤45天,当时阴囊血肿,现已血肿机化,质 较硬,精液常规:精子3〜5只,白细胞5〜7,活力差,大便 干,脉细带弦,舌红苔薄白,根中黄腻稍厚,治从瘀热论治。 方从红白皂龙汤合桃红四物汤加减。
处方:桃仁l0g,红花6g,生地黄12g,当归10g,赤芍 l0g,川弯6g,川牛膝10g,花棋榔10g,全瓜萎12g,白毛夏 枯草l0g,皂角刺l0g,干地龙l0g。
上药连服14帖,右侧睾丸血肿机化稍有减轻,但睾丸已 见萎缩,大便较溏,右侧睾丸酸胀不适,原方去桃仁、全瓜 蒌,加广木香6g,生牡蛎30g,海藻12g,生甘草3g,川朴 6g» 14帖后大便正常,加服大黄廑虫丸6g。一日2次。连服 3个月,右侧睾丸机化明显软化,且渐增大,精液常规复查已 恢复正常,再以原方巩固,并加服聚精丸。[按]因外伤引起者,多形成血肿机化,直接影响精子 的发生,从而导致精子数量下降。至于白细胞增多可能是应激 ?丨起的,不能以感染视之。
案例4
肖某,男,1970年出生,已婚,江苏南京市人。
患者2000年4月8日因“右阴囊内肿大伴疼痛三月余”于江 苏省人民医院住院治疗。査体阴囊内右侧触及10cmX5onX4cm 大小包块,质韧界清,有沉重感;左侧未见异常。B超提示右睾 丸肿瘤伴鞘膜积液。腹部CT示腹膜后淋巴结未见肿大。术前精 液检测:精液量2. 5ml,pH 7.6,液化正常,精子计数22X106/ ml,活动率为48%,其中a级12%,b级24%,精子畸形率 30%,果糖(Frn) 1.8g/L, a-葡萄糖苷酶(o~GLU) 53U/ml。术 前诊断:右睾丸肿瘤伴鞘膜积液。2000年4月11日行“右睾丸切 除术”,术中见右睾丸体积为10cmX5.5cmX5cm,剖开切面有一 肿瘤,8cmX5cmX5cm,切面灰白,灰红相间,有灰黄结节,直 径0.5cm,在肿瘤一端见残存组织,3. 5onXl_ 5cm。术后病理提 示“右睾丸隋原细胞瘤,精索切缘未见肿瘤残留”。术后患者于 2000年5至6月在江苏省肿瘤医院共2次住院放疗,腹主动脉旁 淋巴结照射,Dr26Gy/16f/21d。
2002年11月6日,因“右睾丸精原细胞瘤切除术及放疗 后2年,多次精液检查无精子”就诊。夫妇同居,性生活正 常,未采取避孕措施,女方各项检查无异常。体格检查:左侧 睾丸约20ml,弹性可,左侧精索静脉无曲张,附睾及输精管 正常可及。实验室检査:肝肾功能及血、尿、大便常规检查未 见异常。精液常规:精液量3ml,pH7. 4,液化正常,Fm 2.0g/L,a-GLU43U/ml。多次检査精液离心沉淀后显微镜下 未见精子。性激素检查:睾酮(T) 11.86nm0l/L,雌二醇 (E2) 172.02pm0l/L,黄体生成素(LH) 3.87U/L,尿促卵 泡素(FSH) 9.19U/L,催乳素(PRL) 0.48nmol/L。抗原(AFP,HCG)正常范围。无肝肾疾病及其他传染疾病史,无 腮腺炎病史。
治疗经过:患者肥胖,面色无华,自感疲劳乏力,腹泻, 大便2〜3次,舌质淡红,苔薄白,脉细。按脾肾同治法缓图, 加味水陆二仙丹化裁。药用:金櫻子10g、芡实10g、鸡内金 l0g、炒麦芽l0g、怀山药30g、猪苓10g、茯苓10g、广木香 l0g、车前子l0g、桑寄生l0g、青皮l0g、陈皮l0g、苍术 10g、川朴10g、白术10g、白芍10g、龙骨20g (先煎)、牡蛎 20g (先煎)、薏苡仁30g,每日1剂,水煎早晚两次服。此方 加减调整3次,共服21剂,肠胃功能康复。继而治以健脾补 肾,益气生精,补后天之源以充先天之本,并辅以清热解毒之 品。仍用加味水陆二仙丹为主方,参以参茶白术散加减,辅以 白花蛇舌草20g、蛇莓草20g;并服聚精丸、六味地黄丸。患 者服药后,身体转佳,精力旺盛,性功能恢复到手术前水平。 但多次复查精液仍无精子。
患者一直坚持服药,仍以前方加减,从未中断。终于 2005年3月12日检查精液偶见精子精子计数为2 X106/ml, 活动率为18%,a级4%,b级8%,精子畸形率为70%。方 药在前方基础上,加用黄精、川续断、紫河车、沙苑子、何首 乌、制水魅、荔枝核等补肾活血之品;继续服用聚精丸、六味 地黄丸等补肾之品。
妻子于2005年10月6日在江苏省人民医院生殖中心行 ICSI治疗,并于2006年6月15日剖宫产1男婴。
[按]本例无精的主要原因在于辐射的影响。生精细胞 对其特别敏感,而间质细胞相对耐受,单次照射6. 0Gy以 下,引起睾丸生精细胞可逆性损害,超过这个剂量则可造成 永久损害。单次接受剂量2.0 Gy,恢复生精功能需要2〜3 年,血清FSH值增高反应了精子生成障碍,一旦睾丸功能恢 复,精子生成将正常化,FSH亦可逆转至正常。该患而立之年,不幸罹患子岩(睾丸精原细胞瘤)迭经手术、放疗,而 致无精不育。大便常溏,查无精虫,凸显脾肾两虚,先后天 匮竭,故用水陆二仙丹加味以治。水陆二仙丹系《洪氏集验 方》,由金櫻子、芡实组成。名曰“水陆”者,是指方中二味 药品的生长环境。芡实,是水生草本植物芡的成熟种仁,是 芡禀水土之气以生,故可补脾益肾,金櫻子生于山林,是常 绿攀缘灌木植物櫻子的成熟的假仁,有固精缩尿之功效。 其二药,一生于水,一生于陆,脾肾双补,二天互生,配伍 精当。连治三栽,重启生精,其功力神奇,效似仙方,故名 “水陆二仙丹”。本例用此方可谓药证相合,其临床症状完全 消失。
由于例数有限,不能作进一步的对比研究。中药的疗效是 确定的,那么它是通过哪个途径起作用呢?是通过改善整个身 体状况从而改善睾丸生精能力抑或通过直接作用于睾丸靶细胞 产生影响,有待进一步研究。

6、证治小结
    .1.引起无精子症的原因很多,其中的一部分无精子症目 前没有治愈的可能,所以无精子症的治疗要点首先是要力求明 确其发病原因,根据其发病原因来确定是否需要治疗以及采用 何种治疗方法。对生精功能低下、生精阻滞、内分泌异常及感 染引起的输精管道局部阻塞者,可运用中西药综合治疗;对严 重的精索静脉曲张所引起的无精子症,运用精索静脉高位结扎 手术与药物相结合的综合治疗方法,可能会取得好的疗效;对 感染引起的输精管道弥漫性的阻塞或双侧精囊和(或)输精管 先天性阙如,如患者睾丸生精功能正常,可考虑从附睾获取精 子,运用ICSI技术,解决不育问题。2•精液衰少,多从脾肾二脏立论。补肾历来为医家所重 视,然健脾或被忽略,这也是一再强调的原因。“治病不愈, 寻到脾胃而愈者甚多,盖万物从土而生,亦从土而归”,脾胃一键则四脏皆有生气也.


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