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鞘膜积液

admin 发表于 2017-11-10 20:36:20 | 0 条回复 | 173 次浏览

    睾丸鞘膜囊内积聚过多液体,形成囊肿,称为鞘膜积液。相当于中医所称的“水疝”或“颓疝”,俗称“偏坠”。鞘膜积液为阴囊内最常见的疾病之一,据一般统计,约占住 院男性患者的1%左右。热带寄生虫病流行地区更高。由于医疗 卫生条件的不断改善,临床上巨大双侧鞘膜积液已日趋减少。
按鞘膜闭合失常、鞘膜囊肿所在位置、形态特征及临床所 见,鞘膜积液依次分为四类:睾丸鞘膜积液最多见,婴儿型鞘 膜积液次之,精索鞘膜积液再次之,先天性鞘膜积液最少见。 这里介绍的证治经验,则以睾丸鞘膜积液为主。
1、病源要素
   
.正常睾丸的鞘膜内有少量液体,以减少睾丸在阴囊内移动 时的阻力。若睾丸鞘膜内积聚过多液体,形成囊肿,即为鞘膜 积液,又称“阴囊水囊肿”。西医认为,鞘膜积液的发生与先天因素和后天感染、外伤 有关。睾丸、附睾及鞘膜创伤、手术和炎症,皆可发生积液, 称为继发性;而多数无明显诱因,称为原发性。按发生快慢, 病程长短,又分急性、慢性两种。原发者常为慢性,临床症状 不明显,体积亦较大。
原发性鞘膜积液比重高,草绿色,较清亮,内含大量蛋 白、纤维素、胆固醇及淋巴细胞等。如含血液则为鞘膜积血, 有大量红细胞及胆固醇结晶,如含乳糜则为鞘膜积糜,系丝虫 引起,可找到微蚴。慢性鞘膜积液,鞘壁显著增厚变硬,睾丸 继发萎缩。
中医认为,本病病因病机有四:先天不足,气化失司,水 液集注,而成“水疝”;后天失调,脾运失健,水湿下注,发 为“偏坠”;肝气失疏,复受寒湿,水湿内注,留聚阴囊;肾 阳不足,火不煦水,阴寒内凝,与水气搏结,淫于厥阴;睾丸 外伤,丝虫感染,血瘀阻络,水液不行,皆可形成本病。
2、诊查要点
   
.1.单侧阴囊肿大,呈卵圆形,积水多少不等,无痛,有逐渐增大趋势。肿块有囊性感,不可触及睾丸和附睾。积水少 时无任何症状;严重者可出现阴囊坠胀,活动不便,阴茎内 陷,影响性生活。继发者,常有外伤,感染丝虫病史,阴囊红 肿剧痛,有压痛,甚则化脓。2.本病临床表现依囊肿大小、压力轻重、继发感染有无 而定。慢性者体积大,常不痛,精索有钝痛及牵拉感,劳动时 加剧。急性者剧痛,阴囊红肿,有压痛。巨大鞘膜积液,尤其 是双侧者,阴茎内陷、缩小,性交困难,引起不育症。
3•睾丸鞘膜积液一般进展缓慢,可达婴儿头大小;婴儿 型鞘膜积液阴囊内肿块上尖下圆,呈梨形;先天性鞘膜积液, 液体可上下流通,随体位肿大或消失;精索鞘膜积液是一孤立 的椭圆形囊肿,移动度差。
4. 透光试验阳性,穿刺可抽得液体,是诊断鞘膜积液的 重要指征。鞘膜积血和鞘膜积糜透光试验阴性,凭穿刺液可以 鉴别。
5. 鞘膜积液主要与腹股沟疝相鉴别。在急性炎症化脓时, 与绞窄性痛的鉴别尤为重要,必须迅速作出诊断。疝非经常存 在,随体位改变增大或消失,可还纳,肿块与腹相连,压之波 动,睾丸可触及,外环口小,有咳嗽冲击感,不透光,可闻及 肠鸣音。绞窄时有剧烈绞痛,腹部症状重,表现为急性肠梗 阻,非阴囊急性炎症可比。

3、治疗要领
   
.本病总属实证,亦可虚实夹杂。如虫积阻络,水湿内结为 实证;正虚气滞,阳虚寒凝为虚实夹杂,但亦是实多虚少。如 合并感染,可参阅子痈湿热下注证。1.虫积阻络者,既往有丝虫感染史,或有下肢象皮肿, 或已查到微蚴丝,阴囊逐渐肿大,积液呈米相样,口唇部有虫 斑。治以驱虫通络。方选马鞭草汤加减。常用药:马鞭草 15g,穿山甲l0g,刘寄奴15g,怀牛膝l0g,粉萆蘚10g,橘核l0g,小茴香6g,赤苟、赤茯苓各log,薏苡仁15g,苍术 6g,焦楂曲各l0g。
2. 水湿内结者,阴囊肿胀,甚则囊大如斗,皮色光亮, 触之不痛,全身无不适。脉舌无异常。治以利湿消肿。方选公 英葫芦茶加减。常用药:葫芦茶30g,蒲公英15g,冬葵子 15g,车前子l0g (包),瞿麦10g,石韦10g,藿香l0g,王不 留行log,滑石20g,川牛膝10g。
3. 正虚气滞者,阴囊肿大,坠胀而冷,经久不消,少腹 隐痛,大便时溏;脉象细濡,舌苔薄白。治以扶正理气。方选 荔枝核汤加减。常用药:荔枝核l0g,橘核l0g,木通5g,海 藻12g,川楝子10g,川厚朴6g,小茴香6g,台乌药6g,枸 橘l0g,昆布l0g,延胡索l0g,木香6g,桃仁10g。脾虚合 补中益气丸,肾虚合金匮肾气丸,血疯合大黄廑虫丸。
4. 阳虚寒凝者,阴囊肿大清冷,酸痛不已,得热则舒, 形寒肢凉,小便清长,口不干,舌淡微紫,苔薄白,脉沉弦。 治以温肾散寒。方选真武汤加减。常用药:附片6g (先煎20 分钟),鸡血藤30g,白术、茯等、桂枝、赤芍各12g,生姜3 片,台乌药6g,模榔15g,乌药15g,荔枝核10g,橘核10g, 鹿角霜l0g。

4、防护要略
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1.在中药治疗过程中,应注意休息和保暖,减少活动, 防止用力负重,并用阴囊托兜起阴囊,以利鞘膜积液吸收。2. 保持情绪稳定,节制性交。
3. 忌食生冷及辛辣食物。
4. 如阴囊有皮肤病,应先治愈,方能手术;术前用温水 清洗阴囊;术中严格止血,并置皮片引流;术后短期抗生素预 防感染。

5、病案举例
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案例1一男子半月来右侧阴囊肿大,光亮如水晶状。在某医院诊 断为“右侧鞘膜积液”,治之罔效。中医辨证为湿热下注,而 成水疝。仿陈修园七疝统治方以利湿消肿,药用白术6g,泽 泻6g,猪白苓各10g,陈皮5g,半夏6g,萆蘚10g,薏苡仁 15g,车前子10g。药服3帖,阴囊肿大已消三分之一;再服5 帖,竟得全消。(《许履和外科医案医话集》)
[按]本例辨证准确,效如桴鼓。许老用药味少量小,轻 清灵动,体现了孟河医派的用药特点。此法看似简单,内含许 老多年修为和见识。因此临床切不可以为此病无非清利健脾化 痰等法所能治,盲目托沓大意。同为鞘膜积液有多方面因素导 致,如非特异性感染、特异性感染、肿瘤、肝硬化、肾病等 等,需一一给予排除,然后针对中医药所能治之证有所施为。
案例2
解某,48岁。
左侧睾丸肿痛1月余,全身无寒热,在某医院查血丝虫3 次,均阴性。拟诊为“左侧睾丸鞘膜积液、左侧精索附睾炎”。 8年前曾有类似发作。刻诊左侧阴囊明显肿大,皮色不变,透 光试验(+),附睾头部触痛明显,精索粗大,苔根薄微腻, 质红,脉细弦。
刘寄奴30g,炒甲片6g,忍冬藤15g,萆蘚15g,橘核 l0g,荔枝核12g,小茴香4. 5g,赤芍苓各10g,薏苡仁30g, 苍术10g,焦楂曲各10g,5帖。
5天后阴囊及精索之肿痛已有好转,附睾头部触痛缓解。 上药共服1个月,诸症悉平。
[按]本例囊肿睾痛,血滞湿阻明显。方中革蘚分清渗 浊、除湿消肿,刘寄奴、穿山甲、银花藤、赤芍破血行瘀、清 热透达、利湿消肿,橘核、荔枝核、小茴香入睾理气,气行血 行,湿随气行;复入赤苓、薏苡仁、苍术、焦楂曲既能化湿消 积,又能和中助运,以防攻破有余,克伐脾胃。


6、证治小结
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1. 本病是否需要手术依病情而定。婴儿鞘膜积液1〜2年 内多能吸收,不必急于处理。对体积较小,进展缓慢,没有症 状的成人鞘膜积液,手术意义不大,可予以观察,或给予中医 药治疗。对巨大鞘膜积液,可予手术治疗,以解决妨碍性交和 劳动等问题;穿刺和向鞘膜内注射凝固剂等法是徒劳的,不足 为取。中西药物治疗,对轻度和急性鞘膜积液有一定疗效。
2. 恩师许履和老中医尝谓:若起病缓慢,阴囊逐渐增大,
皮色正常,身无寒热者,中医称为“颓疝”,由寒湿所致,治 宜辛香流气,用《证治准绳》“三层茴香丸”治之(一层为大 茴香、川棟子、沙参、木香、食盐;二层为一层加荜茇、槟 榔;三层为二层加获苳、附子)。若舌苔白腻稍厚,可投陈修 园“七疝统治方”,以二陈汤为主,加猪苓、泽泻、白术、桂 枝、小茴香、木通、川楝子等,缓缓图治,可望吸收。



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